Cancer du cerveau : les traitements

Cancer du cerveau : la chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence des tumeurs cérébrales qu’elles soient bénignes ou malignes.

Elle est envisagée dès que leur taille et leur localisation le permettent. L’objectif du neurochirurgien est de retirer la totalité de la masse tumorale : on parle d’ablation ou d’exérèse totale. Dans certains cas, seule une ablation partielle est possible. Elle est alors complétée par un traitement post-opératoire (ou adjuvant) de radiothérapie et/ou de chimiothérapie.

Dans quelques cas, la chirurgie n’est pas proposée :

• soit il s’agit de tumeurs bénignes, qui ont une croissance faible et/ou qui entraînent peu de symptômes et/ou qui ont une localisation complexe. On privilégie alors la surveillance régulière, quitte à envisager à nouveau l’option chirurgicale en cas d’évolution gênante ;

• soit il s’agit de tumeurs qui ne peuvent être opérées car elles sont localisées dans des zones difficiles d’accès, pour lesquelles l’intervention est risquée, et qui se sont souvent étendues dans les tissus cérébraux profonds. Dans ce cas, un traitement par radiothérapie et/ou par chimiothérapie est privilégié. Il apporte une réduction des symptômes et de l’évolution de la tumeur, sans l’arrêter totalement. Parfois, il permet de réduire suffisamment la taille de la tumeur pour pouvoir proposer une chirurgie dans un deuxième temps. On parle alors de radiothérapie et/ou de chimiothérapie néo-adjuvante (pré-chirurgicale).

L’ablation chirurgicale peut être réalisée selon deux méthodes :

• la craniotomie ou l’ablation assistée par neuronavigation. Le choix est fait par l’équipe médicale en fonction des caractéristiques de la tumeur (taille, localisation…).

• Dans certains cas, et pour certaines tumeurs comme les gliomes de bas grade, la chirurgie est pratiquée alors que le patient est éveillé. Il bénéficie évidemment d’une anesthésie contre la douleur mais n’est pas endormi. Cette option permet au chirurgien de tester les fonctions cognitives et motrices du patient durant l’opération. Il procède ainsi progressivement, en s’assurant de retirer un maximum de tissu anormal et en limitant le retrait de zones normales et nécessaires à ces fonctions. In fine, les opérations sur patient éveillé limitent le risque de séquelles.

L’ablation par craniotomie

Dans un premier temps, le crâne est rasé, puis le patient placé sous anesthésie générale. Ensuite, une partie du crâne est ouverte en coupant à la fois l’os et la peau en regard avec la localisation de la tumeur repérée par imagerie médicale. Le chirurgien peut alors intervenir et retirer partiellement ou totalement le tissu anormal. L’os et la peau sont alors remis en place et suturés pour cicatrisation.

L’ablation assistée par neuronavigation

La neurochirurgie sous neuronavigation permet d’obtenir une grande précision pour repérer et accéder à la tumeur. Elle limite l’ampleur de la chirurgie et donc les risques liés à l’opération, notamment lorsque l’anomalie est petite et/ou située dans une région du cerveau à haut risque de séquelles.

La neuronavigation est un système qui allie informatique et imagerie médicale : dans un premier temps, l’ordinateur reconstitue une image 3D précise du cerveau à partir des clichés obtenus par IRM et/ou par scanner. À partir de cette image, le neurochirurgien peut évaluer la technique d’approche la plus adaptée et la moins risquée en termes de séquelles. Il peut aussi faire des simulations de l’opération elle-même.

Lors de l’opération proprement dite, un système de caméras repère précisément la position des instruments chirurgicaux. Sur un écran de contrôle, le chirurgien visualise ces instruments, qui sont juxtaposés sur l’image tridimensionnelle du cerveau. L’ablation est alors plus précise.

Les suites de l’opération

La plupart du temps, un drain est posé et laissé en place quelques jours : ce tube fin permet d’évacuer vers l’extérieur du crâne les liquides (lymphe, sang) qui pourraient s’y accumuler après l’opération. Il limite ainsi les risques d’hypertension intracrânienne.

Dans les suites immédiates de l’opération, notamment après craniotomie, le patient peut présenter des œdèmes du visage et des yeux, des douleurs localisées et des maux de tête. Un traitement au cas par cas est proposé pour soulager ces symptômes. Une infection bactérienne locale peut parfois se développer après la chirurgie. Dans ce cas, un traitement antibiotique est démarré et poursuivi durant les jours suivant l’opération.

La plupart du temps, lessymptômes qui étaient dus à la tumeur régressent progressivement en quelques jours ou quelques mois. Il est néanmoins possible que la récupération ne soit pas totale et qu’un handicap persiste à long terme, voire même définitivement. Dans la plupart des cas, il n’est pas possible de prévoir ces phénomènes.

Le cerveau est une zone particulièrement délicate à opérer. Le neurochirurgien doit retirer toute la masse tumorale sans abîmer les tissus avoisinants. Le cerveau a en effet une aptitude de récupération relativement limitée.

En conséquence, même si l’opération chirurgicale se déroule généralement sans complication, le risque zéro n’existe pas. Le neurochirurgien précise avant l’opération les séquelles potentielles liées à l’opération. Le patient peut ainsi poser des questions et prendre ses décisions sur le traitement en toute connaissance de cause. Si des séquelles existent suite à l’opération, une prise en charge peut être mise en place pour y remédier, au moins partiellement.

Cancer du cerveau : la radiothérapie

La radiothérapie utilise des rayonnements de forte énergie qui peuvent abîmer l’ADN des cellules, conduisant ainsi à leur destruction. Dirigés contre la masse tumorale, ils peuvent tuer les cellules anormales qui la composent. Cependant, la radiothérapie ne discerne pas les cellules normales des cellules tumorales. Elle est donc associée à un risque de mort pour les cellules saines avoisinantes pouvant se traduire par des séquelles plus ou moins importantes. L’utilisation de la radiothérapie doit donc être évaluée au cas par cas, selon la nature et la localisation de la tumeur. Selon le contexte, elle peut être utilisée seule, avant ou après la chirurgie, en association ou non avec la chimiothérapie.

Pour chaque patient, la dose de rayonnements nécessaire est calculée ; elle est ensuite fractionnée en plusieurs doses, qui correspondent à autant de séances de radiothérapie. Celles-ci sont délivrées régulièrement, sur des jours successifs, durant plusieurs semaines.

Les progrès technologiques réalisés ces dernières années ont permis d’améliorer les techniques de radiothérapie : aujourd’hui, il est possible de délivrer les rayonnements de façon très précise en limitant au maximum l’irradiation des tissus sains. Plusieurs méthodes de traitement peuvent être envisagées au cas par cas.

La radiothérapie et la radiochirurgie stéréotaxiques

Ces techniques délivrent des rayons de façon très précise sur un petit volume cérébral. Elles sont souvent utilisées dans le traitement des tumeurs bénignes ou malignes du cerveau. Le cadre de stéréotaxie est placé autour du crâne du patient. Grâce à de multiples graduations millimétrées, il permet de repérer très précisément la zone à irradier dans les trois dimensions.

Comme en radiothérapie classique, la radiothérapie stéréotaxique demande généralement un fractionnement de la dose totale nécessaire au traitement. Elle est donc délivrée sur plusieurs séances. Dans certains cas, cette dose peut toutefois être délivrée en une seule fois. La séance unique de radiothérapie est alors qualifiée de radiochirurgie stéréotaxique.

En pratique, le cadre de stéréotaxie est placé autour du crâne, après l’application d’une crème anesthésiante au niveau des quatre points de fixation. Des petites injections locales sont généralement utilisées pour compléter l’anesthésie.

Un casque de repérage est placé sur le cadre. Une imagerie (scanner, IRM ou artériographie) est alors réalisée. L’ensemble permet d’obtenir une localisation millimétrique de la tumeur. Un délai de quelques heures sépare l’imagerie de l’irradiation : durant ce temps, l’équipe pluridisciplinaire qui accompagne le patient analyse les données et détermine avec précision les paramètres d’irradiation (ciblage, dose).

Arrive la séance de traitement proprement dite : le patient est allongé sur une table à laquelle le cadre est fixé pour empêcher tout mouvement lors de l’irradiation. Les faisceaux d’irradiation sont réglés selon les positions déterminées précédemment. L’irradiation est alors lancée : elle dure quelques minutes et est complètement indolore. Si la radiothérapie stéréotaxique* est fractionnée, le même protocole est suivi à chaque séance.

Les effets secondaires

Souvent, les patients souffrent de fatigue et de maux de tête ; ces manifestations persistent généralement lors des premières séances d’irradiation. Lorsque la dose nécessaire est fractionnée, une chute de cheveux, des troubles digestifs peuvent apparaître et persister le temps du protocole de radiothérapie. Lorsqu’ils existent, des traitements peuvent être proposés pour soulager ces symptômes.

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