Les soins palliatifs

Mise à jour le 23/03/2010 - 01h00
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La prise en charge de la douleur

Certaines maladies cancéreuses peuvent entraîner de la douleur, parfois transitoirement (pic douloureux), parfois de façon chronique. Certains prélèvements (piqûres, ponctions, biopsies,…) et certains traitements peuvent eux-mêmes entraîner des douleurs. Il est impératif de repérer précocement ces différentes douleurs afin de les prévenir et de les soulager rapidement.

La douleur n’est pas un bon indicateur de la « gravité » de la maladie : il existe des maladies bénignes qui peuvent provoquer d’importantes douleurs et des maladies avancées qui ne s’accompagnent d’aucune douleur. Dans tous les cas, la douleur, lorsqu’elle est présente, doit donc être d’abord traitée pour elle-même. La prise en charge de la douleur associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux. Elle nécessite des évaluations et des réajustements réguliers des moyens de soulagement utilisés.

Évaluer la douleur

Plusieurs échelles sont utilisées pour quantifier la douleur, une sensation qui est subjective. La plus employée est l’échelle visuelle analogique (EVA). Le patient y positionne l’intensité de la douleur sur une règle de 10 cm représentant d’un côté l’absence de douleur et à l’autre extrémité la douleur la plus forte. L’intensité est alors mesurée par la distance entre la position indiquée par le patient et l’extrémité « pas de douleur ».

Le score compris entre 0 et 10 indique le niveau de douleur ressenti par le patient. Cette évaluation répétée permet de suivre l’efficacité de la thérapeutique antalgique et de la réajuster selon les besoins. D’autres techniques comme l’échelle numérique et l’échelle verbale simple reposent sur un principe similaire. Les douleurs neurogènes sont appréciées par un court questionnaire.

Les traitements médicamenteux

Le traitement médicamenteux de la douleur associe un protocole continu, efficace 24 heures sur 24, et des solutions permettant de soulager des pics douloureux qui pourraient persister de façon ponctuelle. Pour se faire, il recourt à des médicaments à longue durée d’action (comprimés, gélules ou patch) et des médicaments à durée d’action plus brève (quelques heures) et à l’efficacité immédiate (comprimés, gélules, solutions buvables, sucettes). Les médicaments prescrits tiennent compte du type de douleur, du délai et de la durée d’action des molécules utilisées. Cette association permet à la fois de mieux soulager les douleurs tout en garantissant une consommation réduite de médicaments antalgiques par rapport à une utilisation moins protocolisée.

  • Pour des douleurs légères à modérées, des antalgiques courants comme le paracétamol ou des anti-inflammatoires peuvent être suffisants. Il est aussi possible d’avoir recours à des associations qui améliorent l’action de ces médicaments.
  • Pour une douleur importante, des dérivés morphiniques peuvent être prescrits (« traitement antalgique de palier III » selon la classification de l’OMS). Ces médicaments sont efficaces sur un grand nombre de douleurs. Ils sont globalement bien tolérés.

La stratégie thérapeutique de la prescription des morphiniques vise à favoriser un sommeil réparateur et à permettre une bonne mobilité pour le maintien des activités. La « bonne dose » de morphine est celle qui permet le soulagement : elle est variable selon le type de douleur et les individus. C’est une prescription individuelle.

La mise en place d’un dispositif appelé « PCA » (pour « patient controlled analgesy », soit « analgésie contrôlée par le patient ») peut être envisagée. Il s’agit d’une pompe miniaturisée, portée en bandoulière, qui délivre un dérivé morphinique. Elle est programmée pour administrer l’antalgique avec un débit continu et offre au patient la possibilité de s’administrer des doses complémentaires (« bolus ») en cas de pics douloureux.

Les principaux effets secondaires des morphiniques sont la constipation et les nausées (souvent transitoires). Une somnolence, variable selon les individus, peut être rencontrée en début de traitement : elle correspond souvent à la récupération de la dette de sommeil accumulée en raison des douleurs non soulagées auparavant. Ces désagréments peuvent être prévenus ou corrigés.

Certaines douleurs répondent moins bien au traitement par les dérivés morphiniques. Il s’agit de douleurs liées à des atteintes des nerfs, blessés par la maladie ou les traitements. On parle de douleurs neurogènes. Ces douleurs sont assez caractéristiques dans leurs manifestations : sensations de brûlures, picotements ou décharges électriques. Elles réagissent davantage à des médicaments qui vont moduler la conduction de l’influx nerveux des nerfs lésés. Ce sont des médicaments de la famille des antidépresseurs, des anesthésiques ou des anti-comitiaux, utilisés comme antalgiques alors même qu’il n’existe ni dépression, ni maladie épileptique.

Les thérapies non médicamenteuses complémentaires

Les services de soins palliatifs font appel à des méthodes complémentaires aux traitements médicamenteux pour soulager les douleurs. Il peut s’agir de stimulations cutanées par application de chaud (parafangothérapie) ou de froid (cryothérapie), de stimulations électriques (TENS), de stimulations mécaniques (massages). Il peut encore s’agir de kinésithérapie, d’ergothérapie, de psychomotricité, d’acupuncture ou l’auriculothérapie, de techniques de relaxation telles que la sophrologie ou encore de psychothérapies (cognitivo-comportementales, analytiques, hypnose…). Des thérapies occupationnelles (arthérapie, musico-thérapie…) peuvent aussi apporter un soulagement.

L’ensemble de ces techniques agissent au niveau cérébral en stimulant la « matrice de la douleur » (pain matrix), un réseau de neurones impliqués dans la perception du phénomène douloureux chronique.

La radiothérapie, la chimiothérapie et la chirurgie

La chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie peuvent contribuer au soulagement des douleurs. Ce sont des traitements parfois utilisés uniquement à cette fin de soulagement : on parle alors de radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie palliative.

La prise en charge des autres symptômes liés au cancer

Les manifestations digestives

Les nausées et vomissements sont des symptômes pouvant accompagner la maladie ou les traitements. Les conseils d’un diététicien sont utiles à la mise en place de mesures préventives générales comme celle consistant à privilégier la prise de petites quantités d’aliments lors des repas, composés de plats appétissants.

Le recours aux traitements médicamenteux est souvent nécessaire. L’association de plusieurs antiémétiques est possible dans les situations de nausées importantes. Des mesures complémentaires comme l’acupuncture ou l’hypnose ont également leur place.

La constipation est assez fréquente, souvent induite par les médicaments antalgiques, la déshydratation et l’alitement prolongé. Les conseils d’une diététicienne sont précieux.

Des mesures préventives peuvent être mises en place, par exemple :

  • boire au moins 1,5 litre d’eau chaque jour (par petites quantités) ;
  • maintenir une activité physique, même modérée ;
  • réaliser des massages abdominaux dans le sens des aiguilles d’une montre (kinésithérapie) ;
  • privilégier une alimentation riche en fibres (fruits et légumes, céréales).

Si la constipation s'installe malgré de bonnes mesures hygiéno-diététiques, un traitement laxatif devient nécessaire. Un tel traitement est systématiquement nécessaire chez les personnes recevant des morphiniques. L’objectif de la prise en charge de la constipation est la conservation d’un transit régulier. L’interruption complète du transit est une complication appelée occlusion intestinale. Il existe des solutions thérapeutiques (réhydratation, corticoïdes, molécules anti-sécrétoires…) permettant d’améliorer la situation. Parfois, la chirurgie est nécessaire.

Les difficultés respiratoires

Certaines maladies en touchant le système respiratoire peuvent s’accompagner d’une gêne respiratoire (ou dyspnée). Comme pour la douleur, la sévérité de ce symptôme n’est pas toujours corrélée à la gravité de la pathologie qui est à son origine. Dans tous les cas, il est important d’assurer un bon confort respiratoire au malade.

Quelques règles simples doivent être respectées :

  • Assurer une bonne position au repos (le plus souvent semi-assis), afin de respecter la mécanique respiratoire (bonne amplitude des mouvements du diaphragme, respect des temps inspiratoires et expiratoires…). La kinésithérapie et les exercices respiratoires de relaxation ont beaucoup d’importance dans le soulagement de ce symptôme.
  • Assurer une bonne ventilation de la pièce : un léger courant d’air frais sur le visage entraine une stimulation des branches faciales du nerf trijumeau qui est impliqué dans les mécanismes de régulation de la respiration.
  • Assurer un bon degré d’humidité de la pièce (l’air sec des pièces surchauffées est à déconseiller).

Des médicaments peuvent être prescrits pour diminuer le seuil de perception de la gêne respiratoire par le cerveau. L'oxygénothérapie (par « lunettes nasales » ou au masque) est parfois utile mais pas toujours indispensable. Dans les situations d’urgence respiratoire (gêne respiratoire aiguë et intense), il est possible de recourir à une sédation afin de soulager le malade, le temps de trouver la cause de cette complication. Cette technique consiste en une « mini anesthésie » qui provoque un « sommeil » (ou « coma » artificiel) transitoire et réversible.

Les symptômes liés à un alitement prolongé

Lorsque l’alitement est prolongé ou que les mouvements sont restreints (fracture, sonde en post-chirurgie…), on doit veiller à l’entretien de la mobilité et de la souplesse articulaire du patient pour éviter l’ankylose. C’est le travail de l’équipe soignante et des rééducateurs (kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien…).

Par ailleurs, une irritation de la peau en regard des zones d’appui du corps sur le matelas peut survenir. Si l’appui persiste, la peau peut s’altérer et entraîner une lésion : on parle d’escarre. Dans ces situations repérées comme à risque, la prévention des escarres est primordiale (aide au changement de position, effleurage des zones d'appui, pansements préventifs, matelas dynamiques…). Des chaussons adaptés permettent d’éviter les frottements sur les zones sensibles comme les talons. Les pansements dits hydrocolloïdes permettent de prévenir la survenue des escarres et d’en accélérer la cicatrisation.

La perte d’appétit

La diminution de l’appétit est souvent due à la maladie elle-même, parfois amplifiée par une infection ou par certains traitements anti-tumoraux. La prise en charge nutritionnelle des patients est graduelle et s’intègre à une approche globale qui privilégie la qualité de vie. Cette prise en charge permet de ralentir la survenue d’une perte de poids trop importante. Dans tous les cas, l’alimentation par voie orale est à privilégier. Il est important de conserver l’envie de manger, grâce à des plats simples, bien présentés.

On peut améliorer la situation nutritionnelle du patient en modifiant simplement la composition de plats quotidiens pour les enrichir (ajouter des œufs dans une purée…) ou en fractionnant les repas (proposer une collation dans la matinée et un goûter). Il existe également des compléments alimentaires, sous forme de boissons, de potages ou d’entremets. Différents parfums sont disponibles salés ou sucrés (chocolat, vanille, fruits…), ce qui permet de varier les goûts.Les conseils d’une diététicienne sont précieux pour trouver les solutions adaptées à la situation et aux goûts de chacun.

La prise en charge nutritionnelle peut aussi passer par l’administration de médicaments qui stimulent l’appétit (médicaments « orexigènes »). Parfois, le recours à une alimentation artificielle est nécessaire. Il existe plusieurs méthodes : sonde nasogastrique, gastrostomie, chambre implantable… Chaque technique présente des avantages et des inconvénients, parfois des risques, qu’il convient de peser au cas par cas.

Initialement publié le 09/06/2005 - 02h00 et mis à jour le 23/03/2010 - 01h00
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