Leucémies de l'enfant : les traitements

Publié par Fondation ARC pour la recherche sur le Cancer le 08/03/2010 - 01h00
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Les traitements diffèrent considérablement selon le type de leucémie développée chez l’enfant. De plus, l’élaboration du protocole thérapeutique est étroitement liée aux avancées de la recherche en oncopédiatrie.

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La prise en charge des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL)

La durée du traitement d’une LAL est en moyenne de 2 à 3 ans. Ce traitement repose 
essentiellement sur l’administration de polychimiothérapies (association de plusieurs médicaments de chimiothérapie) et se déroule en trois phases. Dans de rares situations (moins de 5 % des patients), en cas de maladie particulièrement agressive, une greffe de moelle est proposée après 3 à 4 mois de chimiothérapie.

Un cathéter dit « central », facilitant les prélèvements sanguins, l’administration de médicaments par voie veineuse et les transfusions, est posé au cours d’une petite intervention chirurgicale, avant le début du traitement proprement dit. Il est inséré, au niveau du cou ou du thorax, dans l’une des grosses veines qui mènent au cœur.

La phase d’induction

Elle dure environ 35 jours et nécessite une hospitalisation. L’objectif est de détruire un maximum de cellules leucémiques. Pour ce faire, quatre médicaments sont associés : des corticoïdes, ainsi que trois molécules antitumorales (vincristine, daunorubicine et asparaginase).

Grâce à ce type de protocole, une rémission complète est obtenue dans 98 % des cas et les principaux symptômes disparaissent. La rémission complète, ou « réponse complète », est définie par un nombre de cellules anormales inférieur à 5 % sur le myélogramme.

Les cellules anormales résiduelles (qu’on ne voit plus au microscope) doivent cependant être éliminées pour éviter la rechute. C’est la raison pour laquelle les traitements complémentaires suivants sont absolument nécessaires.

La phase de consolidation et d’intensification

D’une durée de 4 à 8 mois, cette deuxième phase de traitement peut être réalisée en hospitalisation de jour. Avec certains médicaments, de courtes hospitalisations sont toutefois nécessaires. Le traitement peut se fonder sur l’administration de la même polychimiothérapie que lors de la phase d’induction, ou passer par l’utilisation d’autres médicaments. Ainsi, lors de la période de consolidation (8-12 semaines), d’autres molécules antitumorales peuvent être administrées (cyclophosphamide, étoposide, méthotrexate, mercaptopurine, cytarabine…). Les choix thérapeutiques dépendent notamment du type de LAL dont est atteint l’enfant.

La phase d’entretien ou de maintenance

Pendant 18 à 24 mois, un traitement à base de méthotrexate et de mercaptopurine est administré par voie orale. L’enfant peut alors reprendre une vie normale et retourner à l’école. Cependant, il garde une certaine fragilité par rapport aux infections. À la fin de ces trois phases de traitement et pendant au moins les cinq années suivant le diagnostic, une surveillance particulière est requise afin de dépister toute rechute éventuelle.

Prévenir l’atteinte du système nerveux central

Un des risques des LAL est l’atteinte du système nerveux central par les cellules leucémiques. Pour éviter ce risque, un traitement préventif par injections dites intrathécales de chimiothérapie est réalisé lors des ponctions lombaires. Ces ponctions sont réalisées dans le bas du dos, entre deux vertèbres de la colonne, pour atteindre le liquide céphalo-rachidien. Elles permettent de prélever du liquide céphalo-rachidien pour vérifier l’absence de cellules leucémiques au niveau du système nerveux central. Le geste est douloureux, mais l’utilisation d’anesthésiques locaux et de gaz sédatifs (inhalés dans un masque) le rend supportable. L’injection intrathécale est réalisée immédiatement après le retrait d’un peu de liquide céphalo-rachidien. Lorsque le risque de propagation de la maladie au système nerveux central est particulièrement important, ou si des cellules y ont été trouvées dès le diagnostic, une irradiation crânienne à des doses modérées peut parfois être envisagée. Cependant, en raison de ses possibles effets secondaires, ce traitement n’est pas pratiqué chez les enfants de moins de 4 ans.

La prise en charge des leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)

Si le traitement des leucémies aiguës myéloblastiques est plus bref que celui des LAL, il est cependant plus intense.

La phase d’induction passe par l’administration d’une polychimiothérapie plus lourde que dans le cas d’une LAL. Elle associe une anthracycline (mitoxantrone, daunorubicine ou idarubicine) et la cytarabine, administrées sur une période d’une semaine. L’intensité du traitement nécessite souvent un séjour en chambre stérile. Au bout de 35-40 jours, une réponse complète est toutefois obtenue dans 90 % des cas.

Après cette première phase, le choix du traitement (polychimiothérapie ou greffe de cellules souches hématopoïétiques) dépend des facteurs de risque de rechute.

S’il existe un donneur de moelle compatible (un frère ou une sœur, ou dans certains cas un donneur non apparenté), une greffe peut être envisagée (voir La greffe). Elle est généralement réalisée après une cure de chimiothérapie dite « de consolidation ». Il s’agit alors d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques prélevées dans la moelle osseuse du donneur. Cette greffe va non seulement permettre une intensification du traitement de chimiothérapie, mais elle présente en outre un intérêt au niveau immunologique : les cellules immunitaires du donneur vont contribuer à détruire les cellules leucémiques résiduelles.

S’il n’existe pas de donneur familial, trois cures supplémentaires de chimiothérapie de consolidation sont réalisées, éventuellement suivies d’un traitement par interleukine 2 (IL-2). Le traitement par interleukine 2 dure un an. Il permet de stimuler le système immunitaire du patient.

Publié par Fondation ARC pour la recherche sur le Cancer le 08/03/2010 - 01h00
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